一媪，年近六旬。

一老太太，年近六十

资禀素弱，又兼家务劳心，遂致心中怔忡，肝气郁结，胸腹胀满，不能饮食，舌有黑苔，大便燥结，十数日一行。

先天就体质偏弱，也许是家境不错，但是为人操劳（操劳者，最恨别人破坏她的劳动成果，比如刚拖好的地被踩脏、刚摆好的书被弄乱、刚做好饭又出去吃等等，这时就会生气了），弱加操劳，久而久之，累出毛病，时不时的心慌心跳，又老生闷气，导致胸啊胁啊牵扯胀满或痛，尤其月经前几天乳房胀痛，当然了，这个老太太应该是绝经了，没有这个问题，但是肝气不舒展，久而久之，就是吃不下饭，总是没胃口，或是吃一点点就胃胀。这个老太太，还有黑苔（以方推测，应该苔不会太燥，或燥则不适合此方），大便干硬，十几天才排一次大便。

广延医者为治，半载无效，而赢弱支离，病势转增。

到处请医生来看病，（证明家境，还是可以的），吃了半年药，反而越吃身体越差。

后愚诊视，脉细如丝，微有弦意，幸至数如常，知犹可治。

后来请张大夫诊疗，把了脉，细如丝（这是虚，阴精不足），微有弦意（肝有点郁，微郁），所幸的是，脉的跳动的节律是正常的，没有危险，所以，心中笃定是可以治的。

遂投以升降汤，唯舌黑便结，加鲜地骨皮一两，数剂后，舌黑与便结渐愈，而地骨皮亦渐减。至十剂病愈强半，共服百剂，病愈而体转康健。

最后，张大夫，给开了升降汤，因为大便干结，所以加了鲜地骨皮（就是枸杞的根皮，现在药房只有干的，可没有鲜的，地骨皮甘寒，清虚热、凉血，用鲜的，估计还能有滋阴的作用，只是我估计），吃了药后，慢慢的，舌黑变淡，大便也变软，吃了十天，病感觉好了一半，最后吃了一百天，病基本就好了。

今天温书，读到这段文字，我就不自觉地想起一些事。

红字文为原文，黑字是我解读

十一年前，我在广州上班，做的是家庭病床的工作，当时有一位老人家，八十多岁，是一位大提琴教授，她患的，就是便秘，本身的基础病，有糖尿病。她的便秘，就是大便干硬如石，我给她用过腹部针灸，试过增液，试过温阳，也试过泄下，都是最后不行。

同事说的，糖尿病，肠都麻痹了。

现在回忆，总体，应该就是个虚寒之象，那会儿，我水平也不够，没能看好。

近一年，我还是遇到一位老人家，体虚跟前面的很像，是个虚象，但又有实象。

大便硬，三四天一排，入睡困难，半夜盗汗。肩痛。右胁痛。打鼾。小腿抽筋。舌淡嫩苔薄，脉硬。既往：糖血病20年

就整体言，就是肝有郁，脾又虚。于是我自己组了个方。

白术45炒枳壳15(健脾）

浮小麦30女贞子15墨旱莲15(收盗汗）

川楝子10元胡10(疏肝）

郁李仁15胡麻仁10火麻仁10(润肠）

自认为以上处方，十分慰贴。

服药又有效，能保持大便通畅。

但是两三个月后，又反复，再服前方，就无效了。

今日读书，读到升降汤，似乎所启发。

《医学衷中参西录》

《医学衷中参西录》这本书我读了也有两三遍，但那都近十年前了，很多内容都忘了，今天温书，翻到这个方，尤其是方后的医案，有种豁然开朗的感觉。

老人家的便秘

症状：

十几天一次，肚子也不特别难受，来了大便也不是特别润，好像有点脾虚的样子。

光健脾润肠也不是很好通。

或者用五仁丸之类的润肠通便，通完之后，当下好一点，过两天又反复，遇到这种便秘就比较难搞，可能还兼有一点肝郁，肝气郁结，克制脾胃，总是叹气、腹胀、吃不下饭、胸闷，这就是一种：肝郁脾弱的便秘

肝郁（本身年老肝也虚，不能大力疏肝，只能用轻量，量大则破气、耗气）

脾弱（受木克，则不运化，会胃胀、腹胀，肠不动了，就便秘，这个便秘，光运脾是不行的，得兼舒肝补肝）

方子：

张锡纯的升降汤

升脾、降胃、舒肝

人参（或用党参12代替）6黄芪6白术6—健脾

陈皮6厚朴6—降胃（若是加苍术，就成平胃散，有降胃的作用）

鸡内金6—开胃

桂枝尖3川芎3生姜6—疏肝（用量小，辛味，辛散，附合肝的条达生理）

知母9白芍9—敛肝降火（上面一堆的热药，得用点凉药反佐一下）

所以，我读这个方子，是掌握一个思路。

肝脾俱弱，又肝郁克脾

我以前用的方子，在用轻剂辛温疏肝上，是有欠缺的，这个桂枝尖、川芎、生姜，辛以润之的思路，是很妙的，尤其是结合王旭高的夜话录来合参。

虽然方子主治是不能饮食，但我觉得便秘也算。

大便没排干净，胃口自然也差，有出才有进。

这篇文章，我说得颠三倒四的，也不知道大家能不能看得懂，总之，我自己也是懵懂的。

以医会友，唔使指教