时间:2018-3-17来源:本站原创 作者:佚名 点击: 61 次

年7月17日12时30分许,玉门市新市区经济开发区玉关北路1号的玉门大业草业科技发展有限责任公司2号草场在卸草过程中,发生一起物体打击(草捆倒塌)致使1人砸伤,经抢救无效死亡事故。

事故发生后,玉门市委、市政府高度重视,作出重要指示,立即成立了由市安监、监察、公安、工信、农牧、农机、经济开发区管委会等部门组成的“玉门大业草业科技发展有限公司一般死亡事故调查处理组”,对该起事故依法开展调查。并要求玉门大业草业科技发展有限责任公司做好事故赔偿、善后处置等事宜。

依据国家有关法律法规,事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、询问取证,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

(一)事故单位情况

玉门大业草业科技发展有限责任公司,位于玉门市新市区经济开发区玉关北路1号,主要从事牧草种子、颗粒饲草加工、销售等经营活动,是一家民营企业。持有玉门市工商和质监局颁发的《企业法人营业执照》,注册号:,有效期:年11月10日至年11月9日,注册资本:伍仟伍佰万元整。

李银刚,男,汉族,身份证号:,甘肃省玉门市黄闸湾镇人,农机经营个体户。承揽玉门大业草业科技发展有限责任公司牧草的收割、打捆、摊晒、装卸、拉运工作,与玉门大业草业科技发展有限公司签订了承揽协议,与李富成签订过农机设备买卖合同。

(二)事故发生现场概况

玉门大业草业科技发展有限责任公司2号草场位于院内东南角,为钢框架结构的彩钢储草棚,东西走向,长米,宽41米,占地面积约平方米,地面为水泥地坪。已存放饲草草捆垛高约7米。事故发生地点位于彩钢储草棚中段。

草捆倒塌车辆车主王晓斌,系玉门市下西号镇川北镇村1组农户,驾驶拖拉机承担公司草捆运送任务。玉门市农机局对该拖拉机进行了定期检测检验,拖拉机型号为东风-(机组长9.5米,其中:拖斗长5米,宽2.4米,草捆高2.8米),车牌号为甘06-号。拖拉机行驶证齐全,检测有效期止年5月。

王晓斌出生于年2月10日,于年11月21日取得拖拉机驾驶证,准驾机型为大中型拖拉机,机动车驾驶证有效期至年12月18日。

(三)相关人员基本信息

1、李建鹏:男,汉族,身份证号:。甘肃省玉门市下西号镇川北镇村农民。7月17日从事装载机卸草作业活动。

2、王晓斌:男,汉族,身份证号:62210102。甘肃省玉门市下西号镇川北镇村农民。7月17日从事拖拉机拉草作业活动。

3、王亚平:男,汉族,身份证号:,甘肃省玉门市人,现任玉门大业草业科技发展有限责任公司库管员,负责成品草和草场草质检验及仓库管理工作。

4、郝志刚:男,汉族,身份证号:。甘肃省玉门市人,现任玉门大业草业科技发展有限责任公司生产质管部经理。

5、王付军:男,汉族,身份证号:,甘肃省酒泉市人,现任玉门大业草业科技发展有限责任公司生产部部长,负责公司日常安全生产管理工作。

6、陈学毅:男,汉族,身份证号:。甘肃省玉门市人,现任玉门大业草业科技发展有限责任公司副总经理。

7、黄旭勇:男,汉族,身份证号:。甘肃省酒泉市人,现任玉门大业草业科技发展有限责任公司总经理。

8、李银刚:男,汉族,身份证号:,甘肃省玉门市黄闸湾镇人,农机经营个体户。

(四)监管部门安全检查情况

年3月7日,玉门市安监局对玉门大业草业科技发展有限责任公司进行安全生产执法监察时,针对该公司存在的7项安全隐患,当场下发了《现场检查记录》、《责令限期整改指令书》(玉安监责改〔〕工企-6号);并于3月30日进行了复查,存在的安全隐患均进行了整改,出具了《复查意见书》(玉安监管复查〔〕工企-4号)。

玉门经济开发区管委会于年6月6日对该公司进行安全生产执法检查,下发了《现场检查记录》,并于7月4日进行了复查,下发了《整改复查意见书》。

玉门市工业和信息化局于年1月20日、5月23日对该公司进行了2次安全生产执法检查,提出4条安全隐患,并下发了2份《现场检查记录》。

二、事故发生经过及处置情况

(一)事故发生经过

年7月17日上午10时50分左右,卸草装载机司机李建鹏在卸完袁国平驾驶的拖拉机的草捆后,袁国平在清理车辆剩余草渣。李建鹏要求父亲李富成(装载机机主)来草场维修装载机,更换装载机气磅软管,维修结束后,李富成未撤离现场。约11时30分左右,王晓斌驾驶拖拉机运来一车燕麦草捆共30件(草捆长2米、宽0.8米、高0.7米,重约-公斤/个),停靠在2号草场内等待卸车。王晓斌已解开刹草绳,装载机司机李建鹏要求王晓斌挪动一下车辆,以方便卸车需要。在王晓斌刚爬上驾驶座椅尚未启动车辆时,恰巧李富成从车旁经过,车上草捆发生倒塌将李富成砸伤倒地。

(二)事故处置及救援情况

事故发生后,现场人员李建鹏、王晓兵拨打急救电话,司机袁国平立即用手机将事故情况报玉门大业草业科技发展有限责任公司安全主管王付军。此时,王付军不在公司院内而在公司下西号种草基地,王付军立即电话安排公司生产部郝志刚经理,要求迅速组织车辆医院进行救治,并保护好现场。同时,将事故情况报告公司总经理黄旭勇。在救护车未到达救护现场之前,张红军驾驶公司皮卡车,由郝志刚、李建鹏陪护伤者李富成前医院进行治疗抢救。

15时15分许,医院宣布李富成因“创伤失血性休克及呼吸循环衰竭”抢救无效死亡。并出具了死亡证明。

17时许,玉门市安监局接到玉门大业草业科技发展有限责任公司事故报告后,立即组织相关人员,赶赴事故现场了解事故情况,并将事故初步调查情况向玉门市政府和酒泉市安监局进行了报告。

玉门市政府接到事故报告后,迅速成立了“玉门大业草业有限公司一般死亡事故调查处理组”,依法查明事故发生原因和事故性质,并做好事故善后事宜及家属安抚稳定工作。

(三)事故发生的时间

调查认定,事故发生的时间为年7月17日12时30分左右。

(四)事故发生的地点

经调查询问和现场勘察认定,事故发生地为玉门市新市区经济开发区玉关北路1号玉门大业草业科技发展有限责任公司2号草场储草棚内中段。

(五)事故类别

依据企业职工伤亡事故分类标准(GB—86)认定为物体打击事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故死亡人员情况

李富成,男,汉族,现年52岁,身份证号:,家住甘肃省玉门市下西号镇川北镇村4组5号,经抢救无效死亡。

(二)直接经济损失

本次事故造成李富成死亡,直接经济损失约元。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

1、李富成未能按照玉门大业草业科技发展有限责任公司制定的草场管理规定和操作规程要求,违规进入公司2号草场进行装载机维修作业活动,维修结束后未能听从现场管理人员要求立即离开现场;对卸草过程中存在草捆倒塌的安全风险估计不足,随意进入卸草车草捆坠落区域,造成其被砸伤致死是导致事故发生的直接原因。

2、卸草车主王晓斌对卸草过程中存在安全风险估计不足,提前解开刹草绳索致使草捆倒塌致人死亡是发生事故的直接原因之一。

(二)间接原因

1、作业现场安全监管不到位。玉门大业草业科技发展有限责任公司生产质监部库管员王亚平,负责2号草场卸草安全监管工作,没有严格执行公司制定的现场安全管理制度和操作规程,不能及时检查发现和制止作业现场存在不安全行为,未及时将非作业人员李富成清理出作业现场;离开监管岗位时未能履行离岗期间安全监管交接班手续,没有及时制止、停止现场卸车作业活动,出现现场监管断档。

2、安全管理制度、安全操作规程和安全警示标志缺失。玉门大业草业科技发展有限责任公司2号草场没有任何的安全管理制度、安全操作规程和作业流程公示,也没有任何的安全警示标志。

3、企业安全检查不到位。玉门大业草业科技发展有限责任公司没有认真履行安全生产主体责任,未严格执行安全隐患排查整改制度,没有组织开展行之有效的安全生产专项检查,未及时消除作业现场违章操作的安全隐患。

4、安全主体责任不明确,完全是“以包代管”。根据玉门大业草业科技发展有限责任公司和李银刚签订的《苜蓿割草打捆装卸拉运承揽协议》,双方只约定了经济条款,未签订其他任何安全协议来明确双方的安全生产责任,也未审查承包单位的安全生产条件或者相应资质,对承包单位的安全生产工作未进行统一协调、管理,未对承包单位生产进行安全检查。

5、应急预案内容不齐全,管理不规范。玉门大业草业科技发展有限责任公司年2月制定的事故应急预案内容不符合《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》(GB/T-)要求,没有进行内部和外部评审,没有按照《生产安全事故应急预案管理办法》(国家安全生产监督管理总局年88号令)的要求进行编制、评审、公布、备案、宣传、教育、培训、演练、评估、修订。没有制定现场处置方案。

6、李银刚作为玉门大业草业科技发展有限公司苜蓿割草、打捆、装卸、拉运作业项目的承揽人,未组织对拉运、装卸车辆及人员进行安全教育培训,未组织与拉运、装卸车辆及人员签订劳动合同或劳务合作协议,未制定安全生产管理相关制度和操作规程,未约定各自的安全生产管理职责。

(三)事故性质

经调查认定,玉门大业草业科技发展有限责任公司发生“7.17”物体打击一般事故,是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)相关责任者责任及处理建议

1、李富成未按照玉门大业草业科技发展有限责任公司制定的草场管理规定和操作规程要求,违规进入公司2号草场进行装载机维修作业活动,维修完成后未能听从现场管理人员要求立即离开现场,对事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定,本应由玉门大业草业科技发展有限责任公司给予李富成批评教育,依照公司规章制度追究相关责任。鉴于李富成在本次事故中已经死亡,建议免于问责。

2、卸草车主王晓斌对卸草过程中存在的安全风险估计不足,提前解开刹车绳索致使草捆倒塌发生事故,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定,建议由玉门大业草业科技发展有限责任公司给予批评教育,依照公司有关制度规定给予相应处分。

3、玉门大业草业科技发展有限责任公司总经理黄旭勇,作为公司安全生产第一责任人,没有认真履行法定职责,企业安全生产主体责任落实不到位,负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四款、第四十三条第一款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定,建议给予黄旭勇处上一年年收入30%的罚款的行政处罚。

4、玉门大业草业科技发展有限责任公司副总经理陈学毅,作为公司安全生产第二责任人,分管公司安全生产工作,没有认真督促检查公司安全生产工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款的规定,依据《中国人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议给予陈学毅暂停其与安全生产有关的资格的行政处罚。

5、玉门大业草业科技发展有限责任公司生产部部长王付军,主要负责公司安全生产工作,没有认真督促检查公司安全生产工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款的规定,依据《中国人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议给予王付军暂停其与安全生产有关的资格的行政处罚。

6、玉门大业草业科技发展有限责任公司生产部经理郝志刚,负责作业现场生产安全管理工作,未及时督促非作业人员离开作业现场,对卸草过程中存在的安全隐患估计不足,现场管理不到位,隐患排查不彻底,致使事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,建议给予郝志刚暂停其与安全生产有关的资格的行政处罚。

7、玉门大业草业科技发展有限责任公司库管员王亚平,作为生产部草场监管员,安全生产工作疏于管理,未及时消除违章操作的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,建议给予王亚平暂停其与安全生产有关的资格的行政处罚。

8、李银刚作为玉门大业草业科技发展有限公司苜蓿割草打捆装卸拉运承揽人,未认真履行生产安全管理职责,未对组织拉运、装卸车辆及人员进行安全教育培训,未制定安全生产管理相关制度和操作规程,未与组织拉运、装卸车辆及人员签订劳动合同或劳务合作协议,未约定各自的安全生产管理职责,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、二、三、四、五款规定,依据国家安全生产监督管理总局令第13号《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十九条第一款规定,处2万元以上5万元以下的罚款。

(二)责任单位责任及处理建议

玉门大业草业科技发展有限责任公司安全生产主体责任落实不到位。疏于作业现场管理,不能及时制止和纠正违章作业、违反操作规程等行为,导致发生死亡事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十六条规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定,建议给予玉门大业草业科技发展有限责任公司处二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

六、防范措施建议

(一)玉门大业草业科技发展有限责任公司主要负责人要认真学习《安全生产法》等法律法规,增强遵纪守法意识,提高安全管理水平;要严格履行安全管理职责,严格审查承包单位安全生产条件或者相应资质,要与承包单位签订安全生产管理协议,约定各自的安全生产管理职责,坚决杜绝此类事故再次发生。

(二)玉门大业草业科技发展有限责任公司安全管理人员,要认真吸取此次事故教训,切实加强从业人员的安全法律法规和安全知识教育培训,提高作业人员的安全防范意识与技能;要加强作业现场的安全管理,落实各项安全管理制度和操作规程,在有较大危险因素的生产场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志,确保从业人员人身安全。

(三)玉门大业草业科技发展有限责任公司主要负责人和安全管理人员,要对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,督促外包人员和本单位从业人员学习《安全生产法》等法律法规和各类安全知识,拒绝违章指挥、违规操作,切实提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力。

(四)玉门大业草业科技发展有限责任公司要以此次事故为鉴,举一反三,认真履行安全生产主体责任,严格按照《安全生产法》、《甘肃省安全生产条例》等法律法规,完善内部安全生产管理责任制,组织开展隐患排查整治行动,特别要加强工作场所的安全检查,加大安全隐患整改力度,坚决杜绝各类事故发生。

(五)李银刚作为玉门大业草业科技发展有限公司苜蓿割草打捆装卸拉运承揽人,要认真履行生产安全管理职责,要对组织的拉运、装卸车辆及人员进行全面的安全教育培训,与组织的拉运、装卸车辆及人员签订劳动合同或劳务合作协议,约定各自的安全生产管理职责;要制定相关的安全生产管理相关制度和操作规程并严格执行,杜绝此类事故再次发生。

来源:玉门市政府信息网

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