玉门市交管局关于“3.16”机械伤害事故的调查报告

年3月16日10时20分左右，位于玉门市清泉乡的G线清泉至七墩段改建工程QQSG1标甘肃顺达路桥建设有限公司项目部桥梁预制场2号搅拌站，在更换搅拌机叶片的过程中，发生一起机械伤害，导致1人死亡的事故。

事故发生后，玉门市委、市政府高度重视，作出重要指示，立即成立了由市交通、安监、公安、人社、监察、总工会、清泉乡政府等部门组成，并邀请市检察院参加的“甘肃顺达路桥建设有限公司‘3.16’一般机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），对G线清泉至七墩段改建工程QQSG1标甘肃顺达路桥建设有限公司项目部桥梁预制场“3.16”一般机械伤害事故进行调查。并要求做好事故赔付协调、善后处置事宜。

依据国家有关法律法规，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位情况

山丹县振远工程有限公司，位于甘肃省张掖市山丹县皇庙街38号，法人代表：任振国。主要经营路桥施工、土石方工程、园林工程、钢结构制作、工程劳务分包、机械设备租赁服务（依法须经批准项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。持有山丹县工商行政管理和质量技术监督局颁发的《企业法人营业执照》，统一社会信用代码MAXHCXD，有效期：年9月30日至年9月29日，注册资本：伍佰万元整。

年2月28日，山丹县振远工程有限公司与甘肃省顺达路桥建设有限公司签定了《机械设备计件作业协议书》和《安全施工协议书》，甲方为甘肃省顺达路桥建设有限公司，乙方为山丹县振远工程有限公司，甲乙双方协议实行机械设备计件作业，乙方以每方17.48元的价格为甲方进行混凝土拌合，作业期限为：年3月1日至年12月31日。

振远公司作为设备和劳务提供商，目前正在参与G线清泉至七墩滩改建段QQSG1标项目施工，事故地点在该公司2号搅拌站。

（二）中标单位情况

甘肃顺达路桥建设有限公司，位于甘肃省兰州市七里河区兰工坪北街7号，法人代表康成生。是一家从事公路工程、土木工程、建筑工程《建筑业企业资质证书》，筑路机械设备租赁（非融资性）、修理，建筑材料、机电产品（不含小轿车）、五金交电（不含进口摄、录像机）批发零售的一人有限责任公司。持有甘肃省工商行政管理局颁发的《企业法人营业执照》，统一社会信用代码：，有效期：年8月15日至年8月14日，注册资本：叁亿叁仟万元整。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，统一社会信用代码：，有效期：年4月20日至年12月15日。持有甘肃省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（甘）JZ安许证字〔〕-01，有效期：年5月18日至年5月17日。

年12月9日，甘肃顺达路桥建设有限公司递交的G线清泉至七墩段公路工程施工（标段/包号：GXTC-QQSG1）的投标文件经评标委员会评定，确定中标。甘肃顺达路桥建设有限公司随即设立了“G线清泉至七墩段改建工程QQSG1标项目经理部”，并任命筵玉涛担任项目经理。

（三）搅拌站的概况

山丹县振远工程有限公司拌合站位于G线清泉至七墩段公路清七一标预制梁场左侧，里程桩号K+，建筑面积㎡，事故发生搅拌站位于梁场西侧，标为2号搅拌站，搅拌机名称：强制式混凝土搅拌机，型号：JS，编号：，出厂日期：年3月，公称容量：L，搅拌电机功率：37KW，外型尺寸：××，整机质量：Kg，生产厂家：郑州市鑫宇机械制造有限公司。

（四）相关人员基本信息

1、任振国：男，甘肃省山丹县人，身份证号：，现任山丹县振远工程有限公司总经理。

2、温三福：男，甘肃省甘谷县人，身份证号：，现任山丹县振远工程有限公司调度员。年3月16日从事搅拌机维修作业。（搅拌机具体操作人员）

3、关学景：男，甘肃省靖远县人，身份证号：，现任山丹县振远工程有限公司拌合站站长兼操作工。（原招工单位为甘肃顺达路桥建设有限公司G线清泉至七墩段改建工程QQSG1标项目部，年2月27日由清七一标借调至山丹县振远工程有限公司拌合站，借调期间的食宿、工资、安全等都由丹县振远工程有限公司负责。）

4、白会英：女，甘肃省玉门市人，身份证号：，现任山丹县振远工程有限公司拌合站小工。年3月16日从事搅拌机维修作业。

5、车根凤：女，甘肃省玉门市人，身份证号：，现任山丹县振远工程有限公司拌合站小工。年3月16日从事搅拌机维修作业。

（五）监管部门安全检查情况

因甘肃顺达路桥建设有限公司G线清泉至七墩段改建工程QQSG1标项目部开工前未向玉门市交通运输局进行备案，玉门市交通运输局对顺达路桥施工作业不知情，未对该公司施工现场进行安全检查。玉门市清泉乡政府年2月24日对甘肃顺达路桥建设有限公司G线清泉至七墩段改建工程QQSG1标项目部施工现场进行了1次安全检查，并填写了《乡镇安全检查情况责任表》。

二、事故发生经过及处置情况

（一）事故发生经过

年3月16日9时左右，山丹县振远工程有限公司拌合站站长关学景安排山丹县振远工程公司民工吴延祥、温三福、白会英和车根凤等4人对2号搅拌机进行拌合齿更换作业。由于在更换新拌合齿时，须将拌合缸内已凝结牢固混凝土清理，吴延祥进入拌合缸采用“铁锤配合钢钎”加电镐的方式进行清渣作业。10时20分左右，在其清理了部分渣块后，吴延祥在没有离开拌合缸的情况下，要求在旁边的温三福（非拌合机操作手）按下“放料”按钮，以便将渣块从放料口放出。温三福在按下“放料”按钮时，误将距离“放料”按钮约3cm处的“搅拌”按钮按下，将拌合缸启动，造成吴延祥机械伤害。

（二）事故处置及救援情况

事故发生后，山丹县振远工程有限公司总经理任振国启动了应急预案，山丹县振远工程有限公司拌合站站长关学景和现场作业人员汪文瑞第一时间到达现场组织抢救，并向甘肃顺达路桥建设有限公司G线清泉至七墩段改建工程项目负责人筵玉涛电话报告了事故情况。现场劳务人员白会英同时拨打了报警电话，现场安全员付占江拨打了急救电话。

项目负责人筵玉涛在接到事故报告后并于10时30分到达现场指导救援。由于拌合缸空间狭小，吴延祥被拌合齿挤压、撕扯，无法脱离拌合缸，救援人员对拌合缸上部防尘罩进行了拆除，11时00分，将吴延祥救出拌合缸。

由于急救车尚未到位，救援人员将吴延医院，在行驶m左右后和急救车相遇，由急救医院进行抢救。

12时3分，医院宣布吴延祥抢救无效死亡，根据医院出具的死亡证明，吴延祥因“全身多处挤压伤”抢救无效死亡。

13时30分左右，玉门市安监局接到清泉乡事故报告后，立即组织相关人员，赶赴事故现场进行勘验、人员询问，并将事故初步调查情况向玉门市政府和酒泉市安监局进行了报告。

玉门市政府接到报告后，随即成立了“事故调查组”和“事故善后组”，要求立即查明事故发生原因和事故性质，并做好死亡人员善后及家属赔偿工作。

（三）事故发生的时间

根据调查认定，事故发生的时间为年3月16日10时20分左右。

（四）事故发生的地点

根据对当事人调查询问和现场勘察认定，事故发生地为山丹县振远工程有限公司2号搅拌站。

（五）事故类别

依据企业职工伤亡事故分类标准（ＧＢ—86）认定为机械伤害事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡人员情况

吴延祥，民工，男，汉族，年5月5日出生，户籍住址：玉门市清泉乡新民堡村三组。公民身份号码：62210105，经抢救无效死亡。

（二）直接经济损失

本次事故造成吴延祥1人死亡，直接经济损失约元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

吴延祥在清理出部分渣块后，没有离开拌合缸即要求他人启动“放料”程序，在旁边工作的温三福没有按照操作规程的规定要求吴延祥离开拌合缸后再启动“放料”程序，且在按“放料”按钮时，误将“搅拌”按钮按下，启动拌合缸，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、山丹县振远工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任体系不健全，未对从业人员进行“三级”安全教育；安排拌合缸维修作业时，没有办理受限空间作业票；在未经批准，没有切断拌合缸电源，没有悬挂“维修作业，禁止合闸”警示标志，没有锁闭操作室，现场无人监护，非拌合机操作手操作的情况下，进行了受限空间作业。

2、山丹县振远工程有限公司总经理任振国，作为公司安全生产第一责任人，安全生产意识淡薄，没有履行安全生产领导责任，未持主要负责人安全管理资格证，未组织制定和实施本单位安全生产教育，未组织制定隐患治理方案，未以正式文件下发安全生产规章制度和操作规程。

3、山丹县振远工程有限公司拌合站站长兼操作工关学景，作为现场安全第一责任人，未对一线从业人员进行安全教育和应急教育，未认真进行现场安全检查，未对现场危险作业进行安全交底，未及时消除违章操作的安全隐患。

4、甘肃顺达路桥建设有限公司G线清泉至七墩段改建工程QQSG1标项目部与山丹县振远工程有限公司进行计件合作，对山丹县振远工程有限公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，没有认真督促振远公司开展安全生产工作，对振远公司作业现场安全检查不到位，未及时消除安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，G线清泉至七墩段改建工程QQSG1标桥梁预制场山丹县振远工程有限公司拌合站“3.16”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）相关责任者责任及处理建议

1、吴延祥未按照搅拌机安全操作规程操作搅拌机，在更换叶片、清洗缸内残存混凝土时，未对搅拌机断电，冒险作业，对事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条和《安全生产违法行为行政处办法》第四十五条第一款规定，本应由山丹县振远工程有限公司给予吴延祥批评教育，依照公司有关规章制度给予处分，并进行1千元以上1万元以下罚款的行政处罚。鉴于吴延祥本人在此次事故中死亡，建议免于吴延祥的相关行政处罚。

2、温三福未按照搅拌机安全操作规程操作搅拌机，在吴延祥更换叶片、清洗缸内残存混凝土时，未对搅拌机断电，冒险作业，造成机械伤害，对事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款规定，建议由山丹县振远工程有限公司给予温三福批评教育，依照本公司有关规章制度给予处分，并进行1千元以上1万元以下罚款的行政处罚。

3、山丹县振远工程有限公司总经理任振国，作为公司安全生产第一责任人，安全生产意识淡薄，没有履行安全生产领导责任，未持主要负责人安全管理资格证，未组织制定和实施本单位安全生产教育，未组织制定隐患治理方案，未以正式文件下发安全生产规章制度和操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，建议给予任振国处上一年年收入30%的罚款的行政处罚。

4、山丹县振远工程有限公司拌合站站长关学景，作为现场安全第一责任人，未对一线从业人员进行安全和应急教育，未认真进行现场安全检查，未及时消除违章操作的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，建议给予关学景处上一年年收入30%的罚款的行政处罚。

（二）责任单位责任及处理建议

1、山丹县振远工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任体系不健全，未对从业人员进行“三级”安全教育；安排拌合缸维修作业时，没有办理受限空间作业票；在未经批准，没有切断拌合缸电源，没有悬挂“维修作业，禁止合闸”警示标志，没有锁闭操作室，现场无人监护，非拌合机操作手操作的情况下，进行了受限空间作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款和第二十五条第一款、第四款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议给予山丹县振远工程有限公司处二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

2、甘肃顺达路桥建设有限公司G线清泉至七墩段改建工程QQSG1标项目部与山丹县振远工程有限公司进行计件合作，对山丹县振远工程有限公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，没有认真督促振远公司开展安全生产工作，对振远公司作业现场安全检查不到位。建议给予甘肃顺达路桥建设有限公司通报批评，并写出书面检查和整改意见，报玉门市政府“3.16”事故调查组。

以上处罚建议由玉门市交通运输管理局参照《中华人民共和国安全生产法》执行。

六、防范措施建议

（一）山丹县振远工程有限公司主要负责人要切实加强从业人员的安全法律法规和安全知识教育培训，提高作业人员的安全防范意识与技能。要制定各项安全生产规章制度和操作规程，加强作业现场的安全管理，落实各项安全措施，组织特种作业人员培训持证，确保从业人员人身安全。

（二）山丹县振远工程有限公司要以此次机械伤害事故为鉴，举一反三，严格按照《安全生产法》、《甘肃省安全生产条例》等法律法规规定，认真履行安全生产主体责任，严格落实“三级”安全教育制度；要提高安全管理水平，完善内部安全生产管理责任制；完善并落实安全管理制度和岗位操作规程；强化安全检查和隐患排查，严格执行操作规程和危险作业实行作业票制度。要组织开展一次隐患排查整治活动，加大安全隐患整改力度，坚决杜绝此类事故再次发生。

（三）甘肃顺达路桥建设有限公司G线清泉至七墩段改建工程QQSG1标项目部要认真吸取此次事故教训，认真学习《安全生产法》等法律法规，提高安全管理人员管理水平，严格履行安全管理职责，督促山丹振远公司和本单位从业人员学习《安全生产法》等法律法规和各类安全知识，增强守法意识，加强施工现场安全管理，拒绝违章指挥、违规操作，切实提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

来源：玉门市政府信息网

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